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Amis du musée du Service de santé au Val-de-Grâce

Jeudi 07 Mai 2009

ELEMENTS D'HISTOIRE 
DU 
SERVICE DE SANTE DES ARMEES


LA NAISSANCE DU SERVICE DE SANTE
 
Dès le XVIe siècle, Ambroise Paré, chirurgien d'Henri II, de François II,de Charles IX et d'Henri III, procure aux armées une organisation de santé reconnue par les chefs de guerre. Henri IV et Sully se préoccupent du traitement des malades et des blessés lors des sièges, notamment au siège d'Amiens en 1597, où est mis sur pied le premier hôpital de campagne.
Par le code Michau, en 1629, Louis XIII crée les hôpitaux "à la suite" des armées.
 
Mais le Service de santé des armées doit sa création véritable à Louis XIV et surtout à Colbert de Seignelay. L'ordonnance pour les armées navales et arsenaux de marine promulguée le 15 avril 1689, est divisée en vingt-trois livres. Elle règle le fonctionnement de la Marine de guerre, et crée, dans le livre vingtième, le Service de santé de la Marine, notamment les hôpitaux des ports (Marseille, Rochefort, Brest et Toulon).
 
L'acte de naissance officiel du Service de santé des armées, le 17 janvier 1708, est l'édit du roy portant création d'offices de médecins et chirurgiens des armées du roy avec l'état des appointements qui leur seront payez. Donné à Versailles au mois de janvier 1708.

Le Service de santé se compose d'un corps d'inspection formé de quatre médecins, de huit chirurgiens, d'un corps d'exécution de cent médecins ou chirurgiens hospitaliers et de cent cinquante neuf chirurgiens de corps de troupe. Le corps des officiers de santé devient permanent, chaque régiment est doté d'un chirurgien.
 
Michel Le Tellier crée cinquante hôpitaux fixes sur les frontières, dans les places fortes de Vauban.
Dès lors, les personnels du Service de santé de l'Armée ou de la Marine doivent faire face à des besoins exigeant une instruction particulière car les militaires reçoivent des blessures par armes blanches ou armes à feu que les civils ne subissent qu'occasionnellement et les épidémies trouvent un réceptacle naturel dans les rassemblements de troupes.
 
Pour la Marine, Jean Cochon Dupuy (1674-1751) inaugure en 1722, la médecine navale en fondant "l'École de chirurgie navale et d'anatomie" à Rochefort. C'est la première fois qu'un enseignement médical, chirurgical et pharmaceutique est dispensé aux "chirurgiens navigans".À la même époque, Germain Pichault de La Martinière a le même souci d'améliorer la formation des chirurgiens et des médecins des armées sur Terre. Chirurgien de Louis XV, chirurgien consultant aux armées, il est à l'origine des écoles de chirurgie du royaume, prémices de l'Académie de chirurgie fondée en 1731.
 
Les hôpitaux militaires se multiplient au XVIIIe siècle. Á côté des écoles, la Marine dispose de grands hôpitaux à Rochefort (1787), Brest (1722,1834) et Cherbourg (1865). Á Toulon, l'hôpital maritime est installé en 1785 dans l'ancien séminaire des Jésuites et l'hôpital militaire de Saint-Mandrier est agrandi en 1830. Le reste des armées dispose des hôpitaux des places, de taille réduite et de grands hôpitaux à Metz (1728-1732), Strasbourg (1742) et Lille (1752). La formation dans ces trois hôpitaux des futurs médecins et chirurgiens majors des régiments est définie par une ordonnance de Louis XV, en 1747. Pour ce qui concerne les personnels militaires hospitaliers, le règlement du 23 décembre 1774, crée également dans ces trois hôpitaux des amphithéâtres "destinés à former en médecine, chirurgie et pharmacie, des officiers de santé des hôpitaux militaires du royaume et des armées". Il fixe les modalités de l'enseignement (stages, contrôle continu des connaissances, concours pour éviter la faveur et la brigue, prix annuels pour éveiller l'émulation). 
 
En 1796, un nouveau règlement réorganise un enseignement théorique et pratique de médecine, chirurgie et pharmacie dans ces hôpitaux de Lille, Metz, Strasbourg, Toulon auquel est ajouté le nouvel hôpital militaire du Val-de-Grâce à Paris. Chaque établissement est ainsi doté d'un amphithéâtre d'anatomie, d'un laboratoire de chimie et pharmacie et d'une salle pour les leçons et conférences, leur conférant un statut hospitalo-universitaire avant l'heure. 
 
 
LA REVOLUTION ET LE XIXe SIECLE
Durant la Révolution et l'Empire, vont se succéder 23 années de guerres de plus en plus meurtrières. Les pertes sont énormes, surtout par manque de moyens du fait des très nombreuses forces engagées après la levée en masse décidée en 1792. 
Paradoxalement, au lieu de s'adapter au nombre croissant de blessés, le service de santé militaire connaît une régression notable dans son organisation. Le chirurgien en chef n'est plus libre de décider de son organisation sur le terrain car il est sous les ordres du commissaire ordonnateur de guerre. 

Les personnels sont composés de deux catégories :Les chirurgiens de haut grade sont renommés. Ils ont été formés dans les hôpitaux amphithéâtres de l'ancien régime et sont, pour la plupart, d'anciens membres de l'Académie de chirurgie, des professeurs du Collège de chirurgie ou des écoles de médecine toutes institutions qui viennent d'être dissoutes. La seconde catégorie est composée notamment d'anciens séminaristes ou prêtres réfugiés dans l'armée, afin d'éviter les persécutions. Leur formation scientifique en pâtit et Percy les nommera plus tard "les chirurgiens de pacotille". 
 
De grandes figures s'imposent pour leur dextérité chirurgicale (Larrey), leur sens de l'organisation (Percy), leur dévouement (Desgenettes). Ces chirurgiens inventent la chirurgie d'urgence et dispensent un enseignement permanent. Dominique Larrey impose ses "ambulances volantes" afin d'évacuer confortablement les blessés ayant déjà reçu les premiers soins. Pierre-François Percy, fait transporter ses chirurgiens rapidement au coeur des combats. Les pertes dues aux blessures restent très lourdes malgré le dévouement universellement reconnu des personnels du Service. Le champ de bataille de Solferino (1859) reste l'image la plus parlante de ces insuffisances. Henri Dunant assiste à cet horrible carnage et milite activement pour la création de la Croix rouge internationale (1864). Mais les blessures ne sont pas seules en cause. Les épidémies causent bien souvent des pertes plus importantes.

En dehors des campagnes militaires, le Service va largement participer à la grande avancée de la Médecine au XIXe siècle, induite par la méthode anatomo-clinique de Laënnec (1819), la médecine expérimentale de Claude Bernard (1840-1865), la théorie cellulaire de Virchow (1855), les découvertes de Pasteur (1845-1885) ou celles de l'anesthésie (1846) puis de l'asepsie (1870). 

Scrive applique en Crimée (1854-1856) l'anesthésie au chloroforme sur un grand nombre de blessés et déplore peu d'accidents. En Algérie, durant les expéditions de Constantine, Sédillot, l'inventeur du mot "microbe" et Baudens définissent les règles d'emploi du chloroforme et décrivent de nouvelles méthodes chirurgicales. Antonini et Maillot s'opposent à Broussais en utilisant la quinine à doses efficaces pour le traitement et la prophylaxie du paludisme, en 1834, soit 46 ans avant la découverte de Laveran. En 1865, Villemin démontre la contagiosité de la tuberculose, dix sept ans avant la découverte du bacille par Koch. En 1876, François Zacharie Roussin découvre les colorants diazoïques acides, à l'origine des colorants industriels. En 1880, Laveran découvre l'hématozoaire du paludisme, ce qui lui vaut le premier prix Nobel de médecine (1907). Gessard isole le bacille pyocyanique (1881). Aux colonies, Yersin découvre à Hong Kong le bacille de la peste ((1894). Simond démontre à Karachi le rôle de la puce dans la transmission de cette maladie (1898), pour le traitement de laquelle, Girard et Robic mettront au point un vaccin à Madagascar (1932

Tous ces pionniers participent pour beaucoup à la notoriété du Service et à sa reconnaissance. Ils sont les précurseurs des grandes figures du Service au cours du vingtième siècle, les Calmette, Marchoux, Jamot, Muraz, Vincent, Tribondeau, Hirtz, Laborit et bien d'autres qui illustrent les murs du musée du Sedrvice de santé au Val de Grâce..
 
Le Service de santé est placé sous la tutelle administrative et organisationnelle du Commissariat et de l'Intendance. Si les médecins et chirurgiens sont nommés officiers, ils ne bénéficient pas des prérogatives, de la solde et de la considération de leurs camarades des armes. Ils ont droit à l'épée mais pas au port de l'épaulette. Ils ont un uniforme qui se rapproche plus de celui des intendants que de celui des officiers des armes. Il leur faudra attendre plus de cent ans pour être honorés du salut de la troupe.

Cet état de dépendance fut malheureusement à l'origine d'un certain nombre de catastrophes sanitaires générées non par la mauvaise volonté, mais par le manque de compétences médicales des administratifs. La reconnaissance de l'autorité technique du Service de santé en 1882, et non pas de son autonomie réelle comme il est souvent dit, a été bien tardive. 

  
 
LA PERIODE MODERNE
 
Au cours des dernières décennies l’évolution des conflits a conduit le Service à se réorganiser autour d’une mission prioritaire, le soutien des forces, en particulier en opérations. Ainsi a été défini le concept de « médicalisation de l’avant » dont l’objectif est de mettre sur pied une fonction santé complète, cohérente et multidisciplinaire déployée depuis l’avant, au plus près du combattant, jusqu’à l’hôpital militaire d’infrastructure sur le territoire national.
 

 Près de 15.000 personnes (soignants, techniciens et administratifs) assurent ces missions. La formation universitaire des médecins, pharmaciens-chimistes, vétérinaires-biologistes, chirurgiens-dentistes et officiers d'administration - recrutés sur concours - est coordonnée et complétée par l’École du Val-de-Grâce avec la participation active des écoles de formation (Lyon et Bordeaux), des hôpitaux d’instruction, des instituts de médecine aéronautique, navale et tropicale, etc. Les personnels paramédicaux relèvent de plusieurs statuts : recrutement sur titre, statut civil pour les hôpitaux militaires, formation à l’école des personnels paramédicaux de Toulon pour les services médicaux des armées.Les neuf hôpitaux d'instruction des armées sont dotés d'un plateau technique moderne. Ils concourent au service public hospitalier (formalisé par la loi du 17 janvier 2002) et peuvent faire bénéficier la clientèle civile des soins courants, d’urgence, et de leurs pôles d’excellence (traitement des brûlés, des radio-contaminés par ex.). Ils participent à la formation de l’ensemble des médecins et des paramédicaux et constituent un vivier en personnels pour les opérations extérieures.Les moyens du Service sont complétés par les centres d'expertise du personnel navigant militaire et civil de l'aéronautique et les centres de recherche. Celui de Grenoble (interarmées) est chargé de l'étude des risques nucléaires, biologiques, chimiques ou liés aux environnements ; ceux de Brétigny, de Toulon (Saint-Anne) et de Marseille (Pharo) sont respectivement spécialisés en médecine aéronautique, navale et tropicale. Enfin le ravitaillement sanitaire est assuré par plusieurs établissements, dont une pharmacie centrale et un centre de transfusion sanguine.  Comme l'ensemble des Armées, le SSA a vécu une période de réforme majeure depuis la suspension du service national : la professionnalisation, la féminisation des personnels, la réforme des études médicales, l’aménagement et la réduction du temps de travail et les difficultés de recrutement, ont été et restent autant de défis à relever. Le Service de santé sait faire preuve de créativité pour se restructurer et assumer ses nouvelles missions dans la fidélité à ses idéaux humanitaires et militaires.

 
 
HISTOIRE ET AVENIR DES VACCINATIONS
APPORT DU SERVICE DE SANTE DES ARMEES

Texte présenté dans le petit journal rédigé à l'occasion du colloque 
sur les vaccinations du 26 septembre 2011 
par le MGI (2s) Yves Buisson et le MC Jean-Louis Koeck
 
Comment raconter l'histoire de la vaccination sans réserver une large place aux contributions du Service de santé des armées (SSA) à ce qui constitue l'une des plus grandes réussites de la Médecine.
La vaccination des militaires s'inscrit dans une problématique particulière, celle d'une population jeune, sélectionnée, entraînée, en bonne forme physique et mentale, dont il faut maintenir l'état de santé malgré une exposition professionnelle à des risques multiples et variés liés à la vie en communauté, aux contacts avec les réservoirs environnementaux, aux projections en milieu tropical, au célibat géographique et aux conditions sanitaires du contexte opérationnel.
 
Lors des conflits, les armées ont toujours opéré sous la menace de maladies endémo-épidémiques capables de décimer les troupes en campagne, ce qui a conduit les médecins à accorder aux activités de prévention une place au moins aussi importante qu'aux activités de soin. L'essor de la vaccination à la fin du XIXe siècle ne pouvait laisser indifférent un corps de santé confronté à une pathologie infectieuse vis-à-vis de laquelle il était bien souvent démuni.
La vaccinologie militaire procède d'une culture enrichie par l'expérience des conflits armés et des missions extérieures. Elle a été une source d'innovations dans le domaine des vaccins, des modes d'administration, des calendriers vaccinaux et des stratégies vaccinales.
 
1 - De nouveaux vaccins
 
En 1891, à la demande de Louis Pasteur, Albert Calmette, médecin de 1ère classe du Corps de santé des colonies, fonde à Saïgon un centre de vaccination contre la variole et la rage qui allait devenir le premier Institut Pasteur d'Outre-mer. Plus tard, Calmette et Camille Guérin attacheront leur nom au vaccin BCG contre la tuberculose, toujours utilisé aujourd’hui. D'autres chercheurs issus des corps de santé de l'armée de terre, de la marine ou des troupes coloniales suivront ses traces.
En 1913, Hyacinthe Vincent et Louis Tribondeau contribuent avec le professeur Chantemesse à l'élaboration du vaccin contre la typhoïde qui, rendu obligatoire dans l'armée française par la loi Labbé du 28 mars 1914, permettra de juguler les épidémies de typhoïde qui décimaient les troupes à la fin de 1914, durant le premier conflit mondial.En 1926, en collaboration avec Gaston Ramon à l'Institut Pasteur, Christian Zoeller réalise les premiers essais d'immunisation par l'anatoxine diphtérique qui conduiront à la loi de 1931 rendant obligatoire cette vaccination dans les armées. Il applique de même l'anatoxine tétanique à la prévention du tétanos chez l'homme, cette vaccination devenant obligatoire pour les militaires en 1936, quatre ans avant l'obligation vaccinale pour la population française.
En 1931, poursuivant les travaux d'Alexandre Yersin et de Paul-Louis Simond, Georges Girard et Jean-Marie Robic développent le premier vaccin contre la peste à Madagascar. En 1932, Jean Laigret, en collaboration avec Constant Mathis et avec l'Américain A.W. Sellards, met au point le premier vaccin contre la fièvre jaune à Dakar. Ces pionniers ont conçu et développé un grand nombre de vaccins très efficaces qui ont sauvé des millions de vies.
 
Mais ce temps est révolu, le développement de nouveaux vaccins étant passé en quelques décennies d'une approche totalement empirique à une technologie de plus en plus rationnelle reposant sur les progrès de l'immunologie et de la biologie moléculaire. Aujourd'hui, les chercheurs du SSA participent à cette nécessaire mutation en considérant la menace spécifique que représentent les risques biologiques intentionnels tant pour les militaires que pour l'ensemble de la communauté. Après l'éradication de la variole en 1977 et l'arrêt de la vaccination en 1985, ils ont réussi à reconstituer un stock stratégique qui permettrait, en cas de nécessité, de vacciner la population française en totalité.
 
2 - De nouveaux modes d'administration
En milieu militaire, l'efficacité et la rapidité d'exécution des opérations vaccinales ont souvent prévalu sur le confort et la sécurité. La nécessité de vacciner un grand nombre d'individus en un minimum de temps a fait expérimenter différentes méthodes dont certaines ont heureusement été vite abandonnées. D'autres ont apporté de véritables progrès. Ainsi les vaccins combinés, permettant de réaliser plusieurs immunisations en une seule injection, ont vu le jour grâce à la collaboration d'un médecin militaire, Christian Zoeller et d'un vétérinaire pasteurien, Gaston Ramon qui ont mélangé une ou deux anatoxines avec un vaccin microbien. Cette technique est à la base de la conception du vaccin diphtérie-tétanos associé au vaccin typho-paratyphoïdique (DT-TAB) rendu obligatoire dans l'armée française par la loi du 14 avril 1936. Ce n'est qu'après la dernière guerre que la première association vaccinale diphtérie-tétanos sera utilisée en milieu civil, suivie quelques années plus tard de l'association diphtérie-tétanos-coqueluche. L'intérêt des vaccins combinés est de diminuer le nombre des injections prévues au calendrier vaccinal. S'ils n'existaient pas, il faudrait pratiquer 49 injections avant l'âge de 2 ans !
Une autre méthode, l'administration de vaccins par des injecteurs à pression sans aiguille (Ped-O-jet®, Imojet®) a été largement utilisée en Afrique depuis les années 1960 pour les campagnes de vaccination collective. En 1980, le SSA en a doté les équipes mobiles chargées d'effectuer les vaccinations de circonstance, puis, à partir de 1986, les unités incorporatrices à gros effectifs pour les vaccinations réglementaires. La méthode a connu un grand succès pour les séances d'immunisation du contingent, offrant l'avantage de la rapidité, de la diminution des déchets d'activités de soins à risques infectieux (DASRI) et d'une meilleure immunisation. En effet, l'inoculation intradermique des antigènes vaccinaux facilite leur captation par les cellules dendritiques qui initient la réponse immunitaire. Cette méthode a du être abandonnée en raison du risque théorique de transmission des virus de l'hépatite B (VHB), de l'hépatite C (VHC) et de l'immunodéficience humaine (VIH).
 
3 - De nouvelles stratégies vaccinales
La vaccination dans les armées a le double objectif de protéger chaque individu et de préserver l'état de santé de la collectivité. En effet, le concept d'immunité de groupe s'applique particulièrement à la population militaire où les maladies contagieuses peuvent provoquer de brutales et lourdes incapacités. Lorsque la majorité des effectifs sont immuns, la diffusion épidémique de l'agent pathogène dans la collectivité devient impossible. En d'autres termes, lorsque la couverture vaccinale est élevée, la protection s'étend même aux individus non vaccinés. Cette approche communautaire préfigure la stratégie vaccinale des programmes de santé publique contre les maladies transmissibles.
Le schéma triennal de vaccination contre la grippe appliqué dans les armées depuis 1994 en est un exemple emblématique. Il consiste à vacciner les militaires à l'incorporation, puis tous les trois ans. Cette stratégie prend en compte le fait que le titre des anticorps neutralisants persiste plusieurs années chez les individus jeunes et en bonne santé. Elle ne cherche pas à obtenir une protection individuelle, mais à réduire au minimum le risque épidémique dans la collectivité. La couverture vaccinale nécessaire pour éviter la diffusion dans une collectivité est fonction du coefficient de contagiosité R0 de l’agent pathogène en cause. Ainsi, si une couverture vaccinale à deux doses de 95 % est nécessaire pour éviter les épidémies de rougeole, affection particulièrement contagieuse (R0 de 15 à 17), la proportion d’individus devant être immunisés contre la grippe pour éviter sa transmission épidémique est seulement de 30 % (R0 = 1,5). Elle pourrait faire école en milieu civil, notamment dans le personnel hospitalier dont la couverture vaccinale demeure très insuffisante.
La vaccination de circonstance est une procédure extraordinaire mise en œuvre dans un contexte d'exception. Elle a surtout été appliquée à la prophylaxie des infections méningococciques, de juin 1977 à juin 1992, pour immuniser en urgence la totalité de l'unité militaire dans laquelle était survenu un cas de méningite à méningocoque A ou C. L'intervention nécessitait un soutien logistique sans faille : dès que la souche de méningocoque était identifiée, une équipe de l’Institut de Médecine Tropicale du Service de Santé des Armées (IMTSSA) basée à Marseille était mobilisée par voie aérienne et procédait dans les 24 heures à la vaccination de l’ensemble des personnels exposés au moyen d'un Imojet®.
Le recours aux équipes mobiles pour des vaccinations de circonstance n'est pas exceptionnel en milieu militaire, qu'il soit motivé par le contexte épidémique comme lors de l'épidémie de rubéole de 1996, ou par la nécessité d'immuniser rapidement un corps expéditionnaire en contexte opérationnel illustrée par l'expression "vacciner sous l'aile de l'avion". Ce savoir-faire est une spécificité du SSA. Au mois de novembre 2009, devant l'incapacité de gérer l'afflux de demandes de vaccination contre la grippe pandémique H1N1, le gouvernement n'a-t-il pas demandé le renfort des médecins militaires ?
 
4 - Un calendrier vaccinal adaptable et évolutif
 
Au cours des deux dernières décennies, le calendrier vaccinal des armées, revu par le Comité consultatif des armées en 1993, a connu un grand nombre d'adaptations liées à la fin du service national en 1999 et à la professionnalisation des armées, aux modifications épidémiologiques de certaines maladies transmissibles, à l'évolution du contexte opérationnel et aux progrès de la vaccinologie. On peut citer notamment :
- l'extension de la vaccination contre l'hépatite B en 1991 à tous les militaires désignés pour servir outre-mer, avant son intégration dans le calendrier général en 1999 ;
- l'introduction du vaccin anti méningococcique bivalent A+C à l'incorporation en 1992 en réponse à l'incidence croissante des infections gravissimes dues au sérogroupe C, remplacé en 2003 par le vaccin tétravalent ACYW135 en raison de l'émergence du sérogroupe W135 en Afrique et au Moyen-Orient qui sera bientôt remplacé par un vaccin quadrivalent conjugué, puis par un nouveau vaccin comprenant la valence B ;
- la mise en place du schéma triennal de vaccination contre la grippe en 1994 dans les unités désignées par le commandement et son élargissement en 1999 à l’ensemble des militaires de carrière et engagés ;
- l'introduction de la vaccination contre l'hépatite A au mois de juillet 1994 en remplacement de la gammaglobulinoprophylaxie, avec dépistage sérologique prévaccinal, ce dernier ayant été aboli le 1er janvier 1999 ;
- la suppression du BCG depuis le mois de septembre 1996, mais le maintien de l'IDR à la tuberculine lors de l'incorporation, uniquement chez les professionnels de santé, en l’absence d’au moins une dose documentée de BCG ;
- l'introduction de la vaccination contre la coqueluche en janvier 2008 à la suite de cas groupés survenus dans les forces en 2006 et en 2007, avant que cette mesure ne soit recommandée au niveau national ;
- le remplacement de la vaccination sélective des femmes contre la rubéole par l'administration d'une dose de vaccin trivalent Rougeole – Oreillons – Rubéole (ROR) à l'incorporation de tous militaires, hommes ou femmes.
Au cours de ces aménagements successifs, le calendrier vaccinal des militaires a pu servir de référence, sinon de modèle, pour l'optimisation du calendrier de l’adulte révisé chaque année par la Direction générale de la santé.
 
L'apport du SSA dans tous les domaines de la vaccinologie est donc considérable bien que largement méconnu. Avec la conscription, la vaccination des militaires a longtemps contribué à maintenir un haut niveau d'immunité dans l'ensemble de la population masculine. Mais les temps ont changé ; avec une armée de métier mixte, le calendrier militaire s'intègre dans le calendrier national de vaccination au même titre que tout autre calendrier professionnel. Face à une population surinformée et souvent désinformée qui conteste sans preuve l'efficacité et l'innocuité des vaccins, l'acte vaccinal doit reposer sur de solides garanties scientifiques et reprendre sa place dans une relation de confiance entre médecin et patient. Ce nouvel aspect de la vaccinologie représente un enjeu auquel le SSA doit répondre avec l'esprit d'innovation qu'il a reçu en héritage.
 

 

Amis du musée du Service de santé des armées
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